Plano de saúde condenado por negar internação de emergência de paciente com pneumonia

A 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte manteve decisão, em unanimidade de votos, da 17ª Vara Cível de Natal, que condenou um plano de saúde a pagar o valor de R$ 3 mil em indenização por danos morais por negar a internação de urgência de uma paciente, sob a alegação de que ainda estava dentro do prazo de carência, ficando impossibilitada de utilizar o serviço.

Consta nos autos que a atora é usuária da empresa de assistência médica e que em 23 de maio de 2023, após apresentar quadro de pneumonia e pansinusopatia, um tipo de inflamação aguda ou crônica dos seios paranasais, dirigiu-se a hospital conveniado à operadora, tendo sido solicitada internação hospitalar em caráter de emergência. No entanto, apesar do quadro crítico de saúde, não foi autorizada a sua internação, sob a alegação de que ela ainda não teria cumprido o período de carência contratual.

A autora sustentou que a situação de emergência/urgência afastaria a necessidade do cumprimento do prazo de carência contratual. Ela teve seu pleito deferido na 1ª instância. De outro modo, na apelação para a instância superior, o plano de saúde pediu a mudança da sentença alegando que a cobertura contratual só cabe após 180 dias a partir da contratação.

Atendimento deveria ter sido realizado

O desembargador Claudio Santos, presidente da Primeira Câmara Cível do TJ potiguar e relator do processo, argumentou em seu voto que: “Em que pese a alegação de carência feita pelo plano de saúde para negar o atendimento solicitado pelo médico que assiste a parte autora, a Lei

Artigos 23, I; 59 a 69; 97 e 102, I, “a”, da CF/1988. nº 9.656/98, no art. 35-C, I, assim preceitua: ‘Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente’.”

O magistrado de segundo grau manteve o entendimento da juíza apreciadora caso na 1ª instância de que, mesmo durante o prazo de carência do plano de saúde, em um quadro de urgência/emergência com risco de vida ao paciente, o atendimento deve ser realizado.

Inclusive, na sentença da juíza Divone Pinheiro, ela trouxe a súmula Nº 30 do TJRN, que diz ser “abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de atendimento de urgência ou emergência a pretexto de estar em curso período de carência que não seja o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido no art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/1998”.

Fonte: TJRN